ПРИЛОЖЕНИЕ
ФОРМА УТВЕРЖДЕНА
распоряжением Правительства
Российской Федерации
от 16 февраля 2013 г. № 196-р
| Заявление № | принято в | ||
| (наименование уполномоченного органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
| Место
для фото 35 х 45 мм |
Оформление свидетельства | |||||
| РАЗРЕШАЮ | ||||||
| Начальник (руководитель) | ||||||
| (наименование уполномоченного органа) | ||||||
| (подпись) | (фамилия) | |||||
Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее – Государственная программа).
Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:
_______________________________________________________________________
(причины обращения, при необходимости – просьба об оформлении разрешения на временное проживание)
_______________________________________________________________________
Сведения о заявителе
1. Фамилия _____________________________________________________________
Имя (имена) ____________________________________________________________
Отчество_______________________________________________________________
(если имеется)
Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии
с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.
2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Семейное положение __________________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена),
_______________________________________________________________________
номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)
4. Пол _________________________________________________________________
5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________
_______________________________________________________________________(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)
6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _______________
_______________________________________________________________________
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
_______________________________________________________________________
которого имеется (имелось прежде),
_______________________________________________________________________
где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))
7. Национальность (этническая группа) _____________________________________
(по желанию)
8. Вероисповедание _____________________________________________________
(по желанию)
9. Владение русским языком ______________________________________________
_______________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)
11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию _______________________________________
_______________________________________________________________________
12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки _________________________________________________
(наименование и реквизиты документа об образовании ______________________________________________________________________
и (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность
_______________________________________________________________________ и выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
13. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)
14. Государственные и иные награды, знаки отличия _________________________
_______________________________________________________________________
15. Профессиональные знания и навыки ____________________________________
_______________________________________________________________________
(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд),
_______________________________________________________________________
стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)
16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)
| Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес
организации |
|
|---|---|---|---|
| поступления | увольнения | ||
Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов – при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.
17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание
18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации
(в случае подачи заявления
в уполномоченный орган за рубежом)
19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете)
в настоящее время и на каком основании ___________________________________
(в случае подачи заявления в территориальный
_______________________________________________________________________
орган МВД России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая
_______________________________________________________________________
региональная программа, – место постоянного или временного проживания (пребывания) на территории
_______________________________________________________________________
Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание, вид на жительство, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия)
20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами
в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению
за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии
(да или нет, если да, то когда и кем)
21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)
22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:
(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве
работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование,
осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную
деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)
Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься
на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.
23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию
| Фамилия, имя, отчество (в случае изменения – прежние фамилия, имя, отчество) | Степень родства (свойства) | Число, месяц, год и место рождения | Гражданство (в случае изменения – когда и по какой причине) | Адрес места жительства (места пребывания) | Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. – в случае нетрудоспособности) | Владение русским языком (да, нет) |
Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку
(прописью)
24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами
в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами
(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)
25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость
на территории Российской Федерации или за ее пределами
(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)
26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников
(да или нет, если да, то место и время проживания)
27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства
(единолично или с членами семьи)
28. Планируемый вариант временного размещения
(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)
29. Планируемые формы жилищного обустройства:
за счет собственных средств
по программе ипотечного кредитования
за счет средств иных источников
30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию)
31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города)
Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого
в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением
о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования
через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.
Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии
с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.
Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных» указанной в заявлении информации, в том числе
по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Министерства внутренних дел Российской Федерации, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный
за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.
Достоверность представленной информации подтверждаю.
| Подпись | Дата заполнения |
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
| Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя | ||||||
| подтверждаю | ||||||
| (должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника, | ||||||
| принявшего заявление) | ||||||
| Подпись | Дата | |||||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом
| Заявление | направляется в | ||||||||
| (фамилия и инициалы заявителя) | |||||||||
| (наименование территориального органа МВД России) | |||||||||
| (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) | |||||||||
| Подпись | Дата | ||||||||
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
| Заявление | ||||||||
| (фамилия и инициалы заявителя) | ||||||||
| направляется в | ||||||||
| (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) | ||||||||
| для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом | ||||||||
| (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление) | ||||||||
| Подпись | Дата | |||||||
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
| Информация о решении | ||||||||
| (наименование уполномоченного органа исполнительной власти | ||||||||
| субъекта Российской Федерации) | ||||||||
| об участии | ||||||||
| (фамилия и инициалы заявителя) | ||||||||
| в | ||||||||
| (наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия | ||||||||
| добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом) | ||||||||
| (содержание решения, его номер, дата, кем утверждено) | ||||||||
| (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) | ||||||||
| Подпись | Дата | |||||||
Заполняется сотрудником территориального органа МВД России
| Результаты проверок по учетам МВД России и ФСБ России: | ||||||
| (фамилия и инициалы заявителя) | (результат проверки) | |||||
| члены семьи заявителя: | ||||||
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |||||
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |||||
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |||||
| (фамилия и инициалы члена семьи) | (результат проверки) | |||||
| (фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) | ||||||
| Подпись | Дата | |||||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
| С решением уполномоченного органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы |
|||||
| ознакомил | |||||
| (фамилия и инициалы заявителя) | (фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму) | ||||
| Подпись | Дата | ||||
Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе
| С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями: | |||||||
| (согласен (согласна)/
не согласен (не согласна)) |
(фамилия и инициалы заявителя) | ||||||
| Подпись | Дата | ||||||
Заполняется сотрудником уполномоченного органа
при выдаче свидетельства участника Государственной программы
| Выдано свидетельство участника Государственной программы: | ||||||||||||||||||||
| серия | номер | дата выдачи | “ | ” | 20 | г. | ||||||||||||||
| Свидетельство участника Государственной программы получил. | ||||||||||||||||||||
| (подпись заявителя) | ||||||||||||||||||||
| “ | ” | 20 | г. | |||||||||||||||||
| (дата получения) | ||||||||||||||||||||
Временные группы за рубежом
при дипломатических представительствах и консульских учреждениях Российской Федерации
Азербайджан:
AZ-1022, г. Баку, ул. Бакиханова, д. 17
Тел.: 8 (10-99412) 597-40-14
Беларусь:
220053, г. Минск, ул. Нововиленская, д. 1а
Тел.: 8 (10-375-17) 222-49-84, 222-49-85, 222-15-68
Германия:
53177, г. Бонн, Вальдштрассе, д. 42
Тел.: (8-10-49-228) 386-79-24
Казахстан:
050008, г. Алматы, ул. Сатпаева, д.29Д, корп. А
Тел.: 8 (727) 258-84-33
090000, г. Уральск, ул. Мухита, д. 78
Тел.: 8 (711) 224-84-06
070019, г. Усть-Каменогорск, ул. Дзержинского, д. 18
Тел.: 8 (723) 276-60-04, 270-03-36
Литва:
08113, г. Вильнюс, ул. Латвю, д. 53/54
Тел.: 8 (10-370-5) 272-38-93
Украина:
61024, г. Харьков, ул. Ольминского, д. 22
Тел.: 8 (10-38-057) 706-40-70, 700-00-56
65009, г. Одесса, ул. Гагаринское плато, д. 14
Тел.: 8 (10-38048) 785-87-69
С информацией о представительствах Министерства внутренних
дел Российской Федерации за рубежом можно ознакомиться на официальном сайте МВД России в сети Интернет на странице ГУВМ МВД России в разделе «Государственная программа по содействию добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников» – «Официальный информационный пакет Государственной программы» – «Уполномоченные органы
за рубежом, участвующие в реализации Государственной программы» – «Представительства МВД России за рубежом» (https://мвд.рф/mvd/structure1/Glavnie_upravlenija/guvm/compatriots/information-pack/upolnomochennie-organi-za-rubezhom/predstavitelstva-predstaviteli-fms-rossi)
С информацией о дипломатических представительствах и консульских учреждениях Российской Федерации можно ознакомиться на официальном сайте МИД России в сети Интернет по адресу: http://www.mid.ru/ru/maps/
