Заявление о выплате УГП по ОСДП в РФ СП за РиЧС ежемесячного пособия при отсутствии дохода от трудовой, предпринимательской и иной деятельности, не запрещенной законодательством Российской Федерации

Приложение № 1
к приказу МВД России
от 24.05.2017 № 311

ФОРМА
Руководителю (начальнику)
(наименование территориального органа МВД России на региональном уровне)
(фамилия, имя, отчество лица, подающего заявление)
являющегося
(статус лица, подающего заявление: участник Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, член семьи участника Государственной программы; законный представитель участника Государственной программы; законный представитель члена семьи участника Государственной программы)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выплате участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом, и (или) членам его семьи пособия на обустройство

регистрационный №

от «

г.

Прошу выплатить пособие на обустройство в размере рублей. (сумма цифрами и прописью)
В целях получения пособия на обустройство о лицах, включенных в свидетельство участника Государственной программы и намеренных получить пособие на обустройство, сообщаю следующие сведения:
1. Сведения об участнике Государственной программы:
1.1. Фамилия, имя, отчество ^[4] (полностью)
1.2. Число, месяц, год рождения
1.3. Наименование документа, удостоверяющего личность,

серия

№

когда и кем выдан

(при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы, законным представителем члена семьи участника Государственной программы подпункт 1.3 не заполняется)

1.4. С

г. состою на учете по месту пребывания либо

зарегистрирован по месту жительства на территории Российской Федерации (нужное подчеркнуть) по адресу:

(при подаче заявления членом семьи участника Государственной программы, законным представителем члена семьи участника Государственной программы подпункт 1.4 не заполняется)

2. Сведения о членах семьи участника Государственной программы, намеренных получить пособие на обустройство:

№ п/п

Фамилия, имя, отчество ^[5] (полностью)

Число,

месяц,

год

рождения

Степень родства

Наименование документа, удостоверяющего личность

(серия, номер, когда и кем выдан)

Дата постановки на учет по месту пребывания либо регистрации по месту жительства

на территории Российской Федерации

с указанием адреса

3. Свидетельство участника Государственной программы №

когда и кем выдано

4. Реквизиты счета, открытого в кредитной организации:

Наименование кредитной организации

Расчетный счет

Корреспондентский счет

Банковский идентификационный код

Идентификационный номер налогоплательщика

№ счета

5. Сведения о документах, подтверждающих исключительный характер обстоятельств, препятствующих участнику Государственной программы обратиться в территориальный орган МВД России с заявлением лично,

(заполняется в случае обращения с заявлением законного представителя участника Государственной программы в соответствии с абзацем четвертым пункта 9 Правил осуществления выплаты пособия на обустройство участникам Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членам их семей, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 27 марта 2013 г. № 270)

6. Сведения о законном представителе участника Государственной программы, законном представителе члена семьи участника Государственной программы:

6.1. Фамилия, имя, отчество ^[6] (полностью)

6.2. Наименование документа, удостоверяющего личность,

серия

№

когда и кем выдан

6.3. Сведения о документах, подтверждающих полномочия законного представителя участника Государственной программы (члена семьи участника Государственной

программы)

г.

(дата подачи заявления)

(подпись заявителя проставляется

в присутствии сотрудника

территориального органа МВД России)

Заявление принято к рассмотрению

г.

Правильность заполнения заявления, а также соответствие указанных данных сведениям, содержащимся в представленных документах, и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

(должность сотрудника

территориального органа МВД России, принявшего документы)

(подпись)

(фамилия, инициалы)