Образец заполнения формы заявления об участии в Государственной программе

Образец заполнения формы заявления об участии в Государственной программе:

Заявление №		принято в
			(наименование уполномоченного органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Место для фото 35 х 45 мм	Оформление свидетельства
	РАЗРЕШАЮ
	Начальник (руководитель)

	(наименование уполномоченного органа)

	(подпись)	(фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной
Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637
(далее – Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

Желание жить и работать в России. Оформление разрешения

(причины обращения, при необходимости – просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

на временное проживание необходимо.

Сведения о заявителе

1. Фамилия Петрова (Сидорова – девичья фамилия. 07.07.2010 г. – после заключения брака присвоена фамилия – Петрова.
10.03.2012 г. – после расторжения брака присвоена фамилия – Сидорова. 30.09.2012 г. – после заключения брака присвоена фамилия – Петрова)

Имя (имена) Мария

Отчество Ивановна

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства)

07.07.1980 г.р. г. Алма-Ата, Казахская ССР

3. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер

№ 12111111 выдан отделом ЗАГС г. Алма-Аты Республики Казахстан 10.03.2012 г.

свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол женский

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт № 00011112,

выдан МВД Республики Казахстан 12.12.2010 г.

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде)

Казахстан

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)

которого имеется (имелось прежде),

где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) русская

(по желанию)

8. Вероисповедание христианство

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов Российской Федерации английский – читаю перевожу со словарем, казахский – читаю
и могу объясниться, немецкий – читаю и перевожу со словарем

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи
планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию

Республика Казахстан

12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки высшее, Алмаатинский государственный

(наименование и реквизиты документа

университет, Диплом БЖ-Б № 12554545, выдан 10.06.2008 г., г. Алма-Ата, по

об образовании и (или) о квалификации, наименование организации,

специальности – менеджмент

осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ,
ее местонахождение (населенный пункт)

13. Ученая степень, ученое звание не имею

(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия не имею

15. Профессиональные знания и навыки

по специальности: менеджер – стаж – 4 года 6 мес.; без специального

(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд),

образования: парикмахер – стаж 2 года 1 мес., мастер маникюра – стаж 8 мес.

стаж работы без профессионального образования и (или) квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (включая получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения	Должность с указанием организации	Адрес организации
09.2003	06.2008	Учащаяся, Средней школы №3 г. Алма-Ата	Казахстан, г. Алма-Ата
06.2008	09.2008	Временно не работала	Казахстан, г. Алма-Ата
09.2008	09.2012	Студент, Алма-Атинский государственный университет	Казахстан, г. Алма-Ата
09.2012	12.2012	Менеджер, ООО Лига	Казахстан, г. Алма-Ата
12.2012	09.2013	Менеджер, ТОО Омега (без внесения записи в трудовую книжку)	Казахстан, г. Алма-Ата

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов – при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание

невоеннообязанная, не служила

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации да, я : в мае 2008 – г. Оренбург – частный визит; в январе 2010 г. – Саратовская область Балаковский муниципальный район д. Солнечная – гостевой визит; в мае 2012 г. – Кировская область г. Котельнич – гостевой визит; в июне 2012 г. – г. Москва – гостевой визит. Муж Петров П.П.: работал в городе Саратов Саратовской области с августа 2009 г. май – май 2011 г. и с августа 2011 г. – май 2010 г. в мае 2013 года – г. Москва – частный визит.

в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете (пребываете) в настоящее время и на каком основании не проживаю

(в случае подачи заявления в территориальный

орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая

региональная программа, – место постоянного или временного проживания (пребывания) на территории

Российской Федерации, документ, подтверждающий право на проживание (пребывание) в Российской Федерации (разрешение на временное проживание, вид на жительство, свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации, номер и дата выдачи,
кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии

нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Забайкальский край, г. Чита

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься:

Менеджер, кассир консультант, массажист.

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качестве

Согласна на самостоятельное трудоустройство и переобучение по профессии,

работника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование,

востребованной на территории вселения

осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственную

деятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения – прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения – когда и по какой причине)	Адрес места жительства (места пребывания)	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. – в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да,нет)
Петров Петр Петрович (Ф.И.О. не менял)	муж	01.01.1979г. г. Алма-Ата Казахская ССР	Казахстан	Казахстан г Алма-Ата ул. Мира д.1 кв. 1	Паспорт № 5555555 выдан МВД Республики Казахстан 02.04.2013 г.	Электрогазо-сварщик 2 разряда (высшее – инженер)	да
Петрова Вероника Петровна (Ф.И.О. не меняла)	дочь	10.01.2012г. г. Алма-Ата Казахстан	Казахстан	Казахстан г Алма-Ата ул. Мира д.1 кв. 1	Паспорт № 1114455 выдан МВД Республики Казахстан 02.02.2013 г.	дошкольник	да
Петров Михаил Петрович (Ф.И.О. не менял)	сын	12.01.2012г. г. Алма-Ата Казахстан	Казахстан	Казахстан г Алма-Ата ул. Мира д.1 кв. 1	Паспорт № 1114455 выдан МВД Республики Казахстан 02.02.2013 г.	дошкольник	да

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку трое

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами

нет

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами

нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников

да, моя сестра – Петрова Ольга – проживает в г. Чита с 2005 г., брат – Петров Петр Петрович проживает в Глазимуро-Заводском районе с 1999 г.,

бабушка – Петрова Агафья Ивановна,проживает в Чита с 1975 г.

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства с членами семьи

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения

у родственников

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств в течение определенного периода

по программе ипотечного кредитования нет

за счет средств иных источников нет

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) Я имею:

1. водительское удостоверение категории «В» «С» (стаж вождения 20 лет);

2. сертификат № 1288 от 12.12.2010 г. об окончании курсов по специальности – массажист;

Муж имеет:

водительское удостоверение категории «В», «С», «D», серии LL
№ 0308801 выданное 15.08.2001 г. (стаж вождения 20 лет);
удостоверение № 75 электрогазосварщика 3-го разряда выданное Алма-Атинским алюминиевым заводом в городе Уральске
20.05.1999 г. стаж работы электрогазосварщиком более 20 лет

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон
(с указанием телефонного кода государства и города) 050000, Казахстан

г Алма-Ата, ул. Мира д.1 кв. 1 тел. 8-(7112)-22-22-22, +7-777-777-77-77,
+7-777-888-88-88, e-mail: petrova@mail.ru. Фактически проживаю:050000, Казахстан, г. Алма-Ата ул. Цветочная д.1 кв. 1

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом “О персональных данных” указанной в заявлении информации, в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

Сведения и правильность заполнения заявления проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя
подтверждаю
	(должность, фамилия, имя, отчество (полностью) сотрудника,

принявшего решение)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа за рубежом

Заявление			направляется в
	(фамилия и инициалы заявителя)

(наименование территориального органа ФМС России)

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Заявление
	(фамилия и инициалы заявителя)
направляется в

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации)
для принятия решения об участии в региональной программе субъекта Российской Федерации по оказанию содействия добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом

(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, направившего заявление)
Подпись		Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Информация о решении

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти

субъекта Российской Федерации)
об участии
		(фамилия и инициалы заявителя)
в
	(наименование региональной программы субъекта Российской Федерации по оказанию содействия

добровольному переселению соотечественников, проживающих за рубежом)

(содержание решения, его номер, дата, кем утверждено)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись			Дата

Заполняется сотрудником территориального органа ФМС России

Результаты проверок по учетам ФМС России, МВД России, ФСБ России и ФСКН России:

(фамилия и инициалы заявителя)		(результат проверки)
члены семьи заявителя:

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия и инициалы члена семьи)		(результат проверки)

(фамилия, имя и отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись	Дата

Заполняется сотрудником уполномоченного органа

С решением уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственного за реализацию Государственной программы
	ознакомил
(фамилия и инициалы заявителя)			(фамилия, имя, отчество (полностью), должность сотрудника, заполнившего форму)
Подпись		Дата

Заполняется соотечественником, подавшим заявление
об участии в Государственной программе

С предлагаемыми в рамках Государственной программы и региональной программы переселения условиями:

(согласен (согласна)/ не согласен (не согласна))		(фамилия и инициалы заявителя)
Подпись	Дата